• Junot Neto

INFECÇÃO AGUDA DA MÃO

Ø PRINCÍPIOS GERAIS:

Pode resultar em contraturas, rigidez e amputação. A localização, etiologia da infecção, tempo para início do tratamento, adequada drenagem cirúrgica, eficiência do antibiótico e status imunológico são fatores que influenciam prognóstico.

A comorbidade mais relacionada a imunodepressão é o Diabetes Mellitus.

Infecções recentes e superficiais podem responder ao tratamento não cirúrgico. O edema associado a infecção pode resultar em síndrome compartimental. As toxinas causadas pelo patógeno podem causar trombose e morte tecidual.

Ø TIPOS DE INFECÇÃO:

· CELULITE: infecção do tecido subcutâneo podendo ser difuso e associado a linfangite. Geralmente causado por organismo único (Staphilo aureus ou Strepto Beta-hemolítico). A linfangite é mais comum com Strepto.

É uma doença sem pus, não necessitando de tratamento cirúrgico. Se não responde ao antibiótico em 12-24h, sugere presença de abscesso e uma infecção mais grave. Mesmo sem abscesso poderá ser necessário intervenção cirúrgica para tratar síndrome compartimental secundária ao edema.

Geralmente requer internação hospitalar.

· SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA: é uma doença da infância secundária a uma toxina esfoliativa pela bactéria. É uma síndrome rara em adultos, associado a altas taxas de mortalidade, ocorre em pacientes com insuficiência renal e imunossupressão. Requer antibiótico e tratamento da ferida.

· FASCIITE NECROTIZANTE: geralmente inicia-se como uma celulite. Embora não tenha pus, apresenta secreção líquida do tipo “AGUA DE LAVAR LOUÇA”.

A maioria das infecções são causadas por estafilo, exceto as associadas a mordidas, contaminação grosseira e Diabetes Mellitus, pois são infecções multibacterianas. (MORDIDA ANIMAL = Pasteurella multocida ; MORDIDA HUMANA = Eikenella corrodens ).

Infecção por anaeróbicos é mais rara e deve ser considerada em pacientes com Diabetes Mellitus e usuários de drogas venosas.

O tratamento é com antibiótico empírico.

Ø ESTAFILO METICILINO RESISTENTES: MRSA:

60% das infecções da mão são por estafilo resistentes da comunidade. Tem aparência de lesão dermonecrótica parecidas com picadas de aranha. O tratamento requer desbridamento cirúrgico da zona necrótica e antibiótico apropriado.

Ø INFECÇÃO NOSOCOMIAL:

O principal agente infeccioso pós-operatório é o estafilo aureus. A utilização de antibiótico profilaxia 1h antes do procedimento reduz a taxa de infecção. Nos procedimentos com menos de 2h de duração não existe a necessidade de atb profilaxia exceto nos casos de implante, exposição óssea, articular e imunodecifientes.


Ø AVALIAÇÃO DO PACIENTE:

Dor, calor, com ou sem eritema são os sinais mais precoces. O exame de sangue (leucograma e PCR) podem estar normais em 75% dos pacientes. A taxa de sedimentação eritrocitária (VHS) é mais útil, estando presente em 50% dos casos.

É importante realizar imunização e soro antitetânico nos pacientes não vacinados.

Na avaliação clínica é importante observar flutuações, calor, edema, rubor, sensibilidade, linfangite e linfadenopatia. As áreas de celulite devem ser marcadas na pele para avaliar a sua progressão ou regressão. Se existir uma fístula, pode-se realizar cultura da secreção. Hemocultura está indicado nos pacientes febris. Deve-se realizar hemograma completo e proteínas inflamatórias.

Infecção da mão pode ser a primeira manifestação clínica do Diabetes Mellitus, sendo, portanto, mandatório dosar a glicose.

Exame radiológico é solicitado para avaliar a presença de corpo estranho, gás em partes moles, fraturas, artrite séptica e osteomielite.

Quando o paciente apresenta uma área de flutuação, deve ser aspirado ou descomprimido antes de um desbridamento cirúrgico formal e o fluido deve ser enviado para cultura.

Nos pacientes que não possuem claramente um abscesso, a aspiração pode ser útil para identificar uma infecção piogênica profunda. O sítio da aspiração não pode ser sobre a área de celulite.

O líquido articular deve ser analisado quanto a: 1) contagem de células, 2) glicose, 3) proteínas. Se houver dúvidas quanto a origem infecciosa, deve-se realizar corticoide e avaliar por 24-48h, se melhorar,a infecção é excluída.

Ø PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO:

A drenagem cirúrgica pode ser realizada através de uma grande incisão. Devemos evitar incisões longitudinais em pregas de flexão. É imperativo retirar todo tecido necrótico. A maioria das feridas devem ser deixadas abertas e cobertas com gaze úmida. Curativo a vácuo pode ser realizado nas feridas com grande exposição. Nas infecções agudas, o curativo deve ser trocado a cada 48h. poderão ser necessários múltiplos desbridamentos para tratar a infecção. Resultados funcionais podem ser melhorados através de amputações de dedos rígidos e dolorosos. Nos casos de infecção grave como fascite necrotizante e gangrena gasosa a amputação pode salvar vida.

No pós-operatório, um período pequeno de imobilização de 24-48h ajuda a melhorar a dor. Mobilização precoce em 24h diminui edema, rigidez e contraturas associadas.

Antibiótico empírico deve ser inicado antes do resultado da cultura e após a retirada do material. A DIP pode ajudar ao guiar o atb.

O tempo do tratamento com antibiótico depende da resposta, local, profundidade da infecção e imunocompetencia do paciente. A utilização de PICC é interessante apesar de aumentar o risco de trombose venosa.


Ø Pontos críticos

Ø Princípios de tratamento

. Instalação cirúrgica e incisão:

1. Controle de torniquete

2. Elevação (não elástica) para exsanguinar o membro

3. Incisões cirúrgicas longas e extensas

4. Planejado para minimizar a exposição de vasos sanguíneos, nervos ou tendões

5. Evite incisões longitudinais nos vincos de flexão

. Desbridamento:

1. Excisão de todo tecido necrótico

. Espécimes:

1. Obter amostras de cultura da periferia de uma cavidade de abscesso

2. esfregaço com coloração de Gram, culturas aeróbica e anaeróbica

3. Tecido e / ou líquido para o departamento de patologia e solicitar manchas de fungos e micobactérias

. Irrigação:

1. Irrigação abundante para reduzir a carga bacteriana

. Gerenciamento de Feridas:

1. As feridas devem ser deixadas abertas

2. Curativos com pressão negativa devem ser usados

3. Não fique muito ansioso pelo fechamento imediato da ferida

4. Fechamento da ferida primária atrasado ou cicatrização por intenção secundária

. Cuidados pós-operatórios:

1. Trocas frequentes de curativos para feridas abertas

2. O curativo muda a cada dois dias para tratamento de feridas com pressão negativa

3. Movimento inicial para reduzir a incidência de aderências tendíneas e articulações rígidas

4. Vários desbridamentos podem ser necessários para controlar a infecção

5. Pode ser necessária amputação para erradicar a infecção

6. Antibioticoterapia empírica baseada nos organismos mais comuns e na história do paciente

7. Consulta de doenças infecciosas para recomendações e tratamento com antibióticos muito útil.


Ø PARONÍQUIA AGUDA:

É a infecção mais comum da mão. Geralmente ocorre por unha encravada, manicure ou onicofagia.

Apesar da maioria das infecções ser multimicrobiana, o seu principal agente é o estafilo aureus.

. CLÍNICA:

Rubor, edema e dor adjacente a unha. Se não tratado pode evoluir com abscesso sobre a prega da unha podendo progredir sob a unha e polpa digital. Pode progredir ao outro lado da unha (runaround infection).

A infecção envolvendo todo eponychuim (eponíqueo) e a parte lateral da unha é chamada de eponychia (eponíquea). Geralmente se manifesta como coleção de pus na porção proximal da unha (lúnula). É raro o acometimento bilateral no mesmo dedo.

Radiografia e laboratórios não são necessários nos casos agudos não complicados, entretanto, deve ser avaliado quanto a presença de doenças sistêmicas os casos não responsivos ao antibióticos ou presença de doença local grave. (Diabetes Mellitus).

Pacientes que não respondem a cefalosporina podem ter MRSA.

. ANATOMIA:

O complexo da unha consiste no leito ungueal, a unha e perionychium. O leito ungueal é formado pela matriz germinativa e matriz estéril. A borda lateral a unha é o perionychium. O eponychium está proximal a unha e o hyponychium é a massa de queratina distal a matriz estéril.

. TRATAMENTO:

Nos estágios iniciais pode ser tratada com imersão em água quente, antibiótico oral e descanso do membro.

Se apresentar abscesso, o tratamento é elevar a unha na região e abrir o abscesso com bisturi.

Quando o abscesso ou flutuação é encontrado no eponychium uma incisão paralena proximal a unha deve ser realizada.

. Pós-operatório:

Antibiótico oral por 7-10 dias. Curativo 2-3x por dia para imersão em solução de polvidine por 5-10 min. Descontinuados após 3-4 dias.

Pode ocorrer deformidade da unha pela infecção ou cirurgia.

A persistência da infecção pode ser secundária ao antibiótico errado ou inadequada descompressão.

Se a infecção não curar em 1 semana, exames radiológicos devem ser solicitados para excluir osteomielite, cultura deve ser realizada para antibiótico guiado, e repetir o desbridamento cirúrgico pode ser necessário.

A principal complicação é extensão da infecção para a polpa através de uma fistula ao lado da unha (13,5% dos pacientes).

Crianças podem evoluir com epifisiólise pela infecção.

O diagnóstico diferencial é com herpes, sendo nesse caso o desbridamento contra-indicado pelo risco de infecção sistêmica.

Ø PARONYCHIA CRONICA:

. CLÍNICA:

Enduração crônica circundando o eponychium.

É acompanhando por episódios repetidos de inflamação e fistula.

Se não tratada, evolui com espessamento e ranhuras na unha.

É mais comum em mulheres de meia idade, 4:1 mulheres x homens.

Imersão frequente em água, detergentes e álcalis são condições associadas ao desenvolvimento da doença. Donas de casa, garçons, lavadores de pratos, nadadores e crianças que chupam os dedos são frequentemente afetados.

Organismos cultivados incluem cocos gram+, bacilos gram-, cândida e micobactérias.

Deve-se realizar laboratório para ver comorbidades e RX para osteomielite ou lesões líticas e blasticas compatíveis com tumor. Ressonância Magnética pode ser útil para distinguir tumor de paroníquea crônica.

. FISIOPATOLOGIA:

Usualmente colonizada agudamente por estafilo, quando cronifica, infecções subsequentes com cândida ou outros organismos pode ocorre evoluindo com inflamação crônica e exarcebações recorrentes. Evolui com fibrose e espessamento do eponychium diminuindo a vascularização dorsal da unha causando redução da resistência contra bactérias menos virulentas permitindo episódios recorrentes de exarcebação.

. TRATAMENTO:

O tratamento conservador não tem bom resultados na maioria dos pacientes.

O tratamento cirúrgico consiste na marsupialização. Incisão em elipse, 1mm proximal a unha estendendo proximalmente por 3-5mm. Cuidado para não lesar a matriz germinativa. A ferida é deixada aberta para drenagem.

Pabari descreveu uma modificação para esta técnica invertendo o eponychium e suturando com uma gaze por 2-7 dias e dps liberando a sutura permitindo o retorno a posição original.

. PÓS-OP:

O curativo é retirado após 48h-72h de pós-operatótio para imersão em solução de polvidine 3x/dia por 2 dias. Antibiótico oral por 2 semanas, porém se cultura negativa ou organismo sensível ao atb, ela é descontinuada após 3-5 dias.

Cicatrização da ferida ocorre após 3-4 semanas. Hiper-Sensibilidade da cicatriz deve permanecer por vários meses. Deformidades da unha é mais comum do que na aguda. 6-12 meses são necessários para o crescimento da unha, e deformidades podem não ser observadas antes disso.

Se tiver recorrência deve-se realizar nova marsupialização e associar a retirada da unha.

Ø FELON:

É o abscesso subcutâneo da polpa digital. Nem todo abscesso da falange distal é felon. Infecções superficiais da polpa é conhecida com infecção apical e não felon!!!! A diferença entre as duas é que na infecção apical o coxim palmar não esta acometido.

Felon na verdade é uma infecção de múltiplos compartimentos septados que causa uma síndrome compartimental na polpa digital

Estafilo é o mais comum, porém, gram negativos podem estar presentes nos pacientes imunocomprometidos ou diabéticos.

. CLÍNICA:

15-20% de todas as infecções da mão.

É caracterizada por dor severa, tensão e edema de toda falange distal. A polpa esta extremamente tensa e associado a edema que não se estende a articulação interfalangeana distal, exceto se a articulação ou tendão estiverem envolvidos. Com a progressão do edema e tensão, ocorre o comprometimento do retorno venoso, levando a injúria microvascular, necrose e abscesso. Geralmente existe relato de trauma penetrante. Pode acontecer em diabéticos que frequentemente traumatizam a polpa para glucoteste. A expansão do abscesso quebra os septos causando osteíte ou osteomielite ou fístula para pele palmar.

Sequestro ósseo, artrite séptica e tenossinovite são complicações sendo a ultima bastante rara.

. ANATOMIA:

Múltiplos trabeculados dividem a polpa digital em compartimentos septados. As trabéculas ligam o periósteo a epiderme dando ao dedo suporte estrutural e estabilidade na polpa durante a pinça. O interstício entre os septos é constituído de glóbulos de gordura e glândulas sudorípara.

A inflamação local leva a congestão que é agravada pela anatomia septada da polpa. O suprimento vascular para a diáfise é mais comprometido com o aumento da pressão do que o suprimento da pele levando a necrose e sequestro ósseo.

A epífise é raramente acometida nas crianças pois é irrigada por ramos da artéria digital antes da polpa.

. TRATAMENTO:

Deve-se preservar a função da polpa digital que inclui o tato fino e estabilidade para pinça.

Nas fases iniciais da celulite, pode ser tratada com elevação, atb e compressas. Imobilização por curto período pode dar conforto ao paciente.

A drenagem cirúrgica estará indicada se a polpa estiver muito tensa, edemaciada ou flutuante. Deve-se evitar a lesão dos vasos e nervos digitais e evitar cicatriz na polpa, evitar violar o tendão flexor causando uma tenossinovite iatrogênica.

Deve-se remover o tecido necrótico, irrigar e manter a ferida aberta com uma gaze entre a ferida aberta. Curativo deve ser trocado após 24-48h. manter a ferida aberta por 3-5dias. Imersão em solução de polvidine é inicada após 24-48h e continuada até cicatrização por segunda intensão.

. PÓS-OPERATÓRIO:

Inicialmente antibiótico venoso e após controle da infecção pode ser passado para oral.

Acometimento ósseo pode requerer longos períodos de antibiótico venoso.

A escolha do antibiótico depende da cultura, porém, o antibiótico empírico inicial deve cobrir estafilo.

Curativo deve ser trocado 2-3x/dia para imersão em solução de polvidine por 5-10 min.

Recuperação prevista em 3-4 semanas com manejo apropriado.

Edema e sensibilidade da cicatriz é esperado por meses após o procedimento.

A deformidade mais comum é a atrofia da polpa digital que é permanente. Instabilidade da polpa pode ocorrer nos pacientes cuja infecção envolveu todo o septo vertical, pode resolver em 6-12 meses.

Nos casos de osteomielite com grandes perdas ósseas pode ocorrer deformidade da unha por perda do suporte da matriz. Pode ser necessário a retirada da unha ou amputação do dedo.

Uma das complicações mais comuns é a recorrência da infecção (desbridamento inadequado). Amputação pode ser necessária para infecções refratárias.

Infecção iatrogênica do tendão também pode ocorrer.

Ø TENOSSINOVITE PIOGÊNICA:

Infecção purulenta do tendão.

Destrói o mecanismo de deslizamento, rapidamente cria aderências causando limitação funcional e severa perda de movimento. Pode destruir o suprimento sanguíneo levando a necrose.

O tratamento precoce é fundamental e o seu atraso podem levar a devastação funcional.

O principal agente é o estafilo aureus e estrepto b-hemolitico. Nos imunocomprometidos podemos encontrar eikenela corroens, listeria monocytogenes e multimicrobianos.

· CLÍNICA:

A maioria dos pacientes possuem relato de trauma penetrante, tipicamente na região volar da articulação interfalangeana distal ou proximal. A tenossinovite hematogênica é rara (quando presente pensar em gonococo).

Critérios Cardinais de KANAVEL:

1) postura em semiflexão do dedo;

2) edema fusiforme do dedo;

3) dor intensa limitada ao tendão;

4) dor intensa com extensão passiva do dedo.

A dor é ao longo da bainha do tendão e não na articulação ou em abscesso.

Os sinais mais importantes são dor intensa na extensão passiva (Kanavel e Naviaser), (Pang 72%) e edema fusiforme (Pang 97%).

Os sintomas no polegar e 5º dedo podem ser mascarados, pois, possuem capacidade de diluir a compressão pelas bursas ulnar e radial.

RX é indicado para avaliar corpo estranho, pioartrite, osteomielite e trauma.

O Diagnóstico Diferencial inclui Herpes, felon, pioartrite, abscesso local e doenças inflamatórias como artrite reumatoide ou gota.

Nos casos de dúvida, a aspiração do tendão pode ser realizada. Se negativa, pode-se iniciar aines e observar o paciente por 24h.

· ANATOMIA:

A bainha do tendão contem uma parte visceral e outra parietal. A visceral está em contato com o tendão e é essencialmente o epitendão. A parietal surge adjacente ao sistema de polias. Essas duas estruturas são conectadas proximal e distalmente formando um sistema fechado. Nos dedos a bainha inicia na palma da mão, ao nível do colo do metacarpo e termina distalmente proximal a articulação interfalangeana distal. No 5º dedo existe geralmente uma continuidade entre a bainha e a Bursa ulnar que se estende proximal ao ligamento carpal transverso. No polegar existe essa conexão com a Bursa radial que também se estende proximal ao ligamento carpal transverso. Proximalmente as bursas se unem no espaço de parona, que se encontra entre a fáscia do pronador quadrado e flexor profundo dos dedos. É esse espaço o responsável pelo abscesso em ferradura podendo infectar por contiguidade ambos os dedos. Possui variações que alteram a clínica.

O tendão flexor recebe nutrientes por vascularização direta e difusão pelo líquido sinovial. O liquido sinovial é fonte nutritiva para basctérias. O hospedeiro tem dificuldade para combater a bactérias devido as características hipovasculares da região. A pressão dentro da bainha pode exceder 30mmHg em 50% dos pacientes. Essa pressão elevada obstrui a vascularização do tendão pelas vínculas e rapidamente pode evoluir com necrose.

· TRATAMENTO:

Existe uma indicação muito restrita para tratamento conservador, somente nos pacientes com 24h de evolução, com pouca dor, pouco edema, e apresente apenas expressão parcial de um ou dois sinais de kanavel. Deve-se colocar uma tala dorsal e manter o membro elevado. Se os sintomas não melhorarem em 12h está indicado cirurgia. Antes de iniciar o antibiótico, um aspirado da bainha deve ser realizado entre a prega de flexão palmar e a articulação interfalangeana distal, evitando áreas de celulites, pode ser necessário infusão de solução salina para retirar material para cultura do local. Se secreção purulenta presente, o tratamento cirúrgico é imperativo.

No tratamento cirúrgico, pode ser realizado um acesso médio-lateral ou de brunner. O autor prefere o acesso médio-lateral. Esse acesso expõe melhor a bainha, porém evolui com mais rigidez e é necessário nova abordagem para fechar a ferida se a bainha do tendão estiver exposta.

Exposições limitadas com irrigação diminuem as complicações, porém evoluem com recidiva da infecção mais facilmente.

Neviaser popularizou uma incisão médio-lateral limitada distal a polia A4, a parte proximal do tendão é exposta na região distal da palma e coloca-se um cateter para irrigação contínua. A bainha é aberta na margem proximal da polia A1 e o acesso da pele é feito em zigzag. A incisão distal é médio-lateral, ulnar no dedo, acessando a bainha em um plano dorsal ao feixe vasculo-nervoso, e abre distal a polia A4. Coloca-se o cateter de proximal para distal e aplica-se um dreno distal ao nível da bainha do tendão. Sutura-se o cateter e o dreno na pele. O sistema é testado para avaliar a patencia. No pós-operatório deve-se aplicar 50ml de solução salina a cada 2h por 48h e se não tiver sintomas de infecção o cateter e o dreno são retirados. Se existir duvidas a irrigação deve ser mantida por mais 24h.

O autor prefere uma incisão dorsal ao ligamento de cleland estendendo da metade da falange distal ao web space dorsal ao feixe. A bainha do tendão é aberta distal a polia A4 o suficiente para permitir a saída da secreção (geralmente 4-6mm). Coletar cultura da secreção. Realiza-se uma incisão de 1.5-2.0cm volar, transversal, na altura da polia A1, permitindo estender proximal ou distal com brunner. Se existir hipertrofia sinovial é importante realizar biópsia da sinóvia. Incluir pesquisa para fungos e micobastérias. Uma sonda pediátrica nº 5 é introduzida na bainha do tendão para realizar irrigação copiosa com sf0,9%. Se a irrigação não for possível, deve-se abrir todo o tendão.

· PÓS-OP:

Deixar a ferida aberta, coberta com gaze molhada. Imobilização associado a membro elevado e antibiótico venoso. Realizar primeiro curativo após 12-24h iniciando imersão em solução de polvidine. É importante manter a ferida aberta com gaze estéril para não fechar nas primeiras 48-72h. atb por 7-10 dias até melhora clínica e após isso iniciar atb oral por 4 semanas. Se a clínica não melhorar em 24-36h o paciente deve ser reoperado com nova irrigação e desbridamento.

Após a cirurgia o paciente sente alívio da pressão rapidamente. A cicatrização da ferida volar ocorre rapidamente e a do acesso midlateral em 10-20 dias.

10-20% dos pacientes não recuperam todo ADM.

Maloon identificou 3 fatores de risco para pior prognóstico:

1) diabetes;

2) apresentação tardia;

3) associado a mordedura humana.

Pang identificou 5 fatores de riscos:

1) idade maior de 43 anos;

2) Diabetes Mellitus, doença vascular periférica ou renal crônico;

3) purulência subcutânea;

4) isquemia do dedo e;

5) infecção polimicrobiana.

Pacientes com purulência subcutânea, porém sem isquemia, tem 8% de chance de amputação (72% de ADM). Nos casos associados a isquemia 59% de chance de amputação e 49% do ADM.

Manipulação sob narcose nas primeiras 2-4 semanas pode ser útil para liberar aderências. A tenólise não deves ser considerada até a cura da infecção.

6 meses de fisioterapia são necessárias para recuperação.

Rigidez da articulação interfalangeana distal e proximal não são comuns.

Amputação do indicador e 5º dedo após necrose do tendão deve ser considerada. Infecção severa da bainha associado a pioartrite de qualquer dedo exceto o polegar pode ser melhor tratado com amputação.

Ø BURSA RADIAL E ULNAR / INFECÇÃO DO ESPAÇO DE PARONA:

Raramente ocorre de forma isolada, sendo mais frequente associado a infeção da bainha do tendão do polegar ou 5º dedo.

· ANATOMIA:

A Bursa radial é a continuação do tendão flexor longo do polegar. A bainha inicia na falange distal do polegar e termina na articulação metacarpo-falangeana. A Bursa radial inicia na articulação metacarpo-falangeana, incluindo o flexor longo do polegar através do túnel carpianiano, e termina 1-2cm proximais ao ligamento carpal transverso. Em 95% das pessoas, a Bursa radial é continuidade do flexor longo do polegar.

A Bursa ulnar inicia proximal ao final da bainha do flexor. A Bursa se alarga proximalmente atingindo o terço médio do 4º metacarpo e a base do 3º e 4º metacarpos. A consistência da presença de relação do flexor do 5º e a bursa ulnar é de 50% das pessoas, menor do que a bursa radial com flexor longo do polegar.

A conexão entre a Bursa radial e ulnar ocorre em 85% das pessoas no espaço de parona.

O espaço de parona se encontra entre a fáscia do pronador quadrado, a bainha e musculatura do flexor profundo dos dedos e está em continuidade com o espaço médio-palmar. O espaço de parona não tem comunicação direta com as bursas e a infecção é secundária a ruptura delas. Pode ocorrer infecção secundária a infecção articular após ruptura da capsula, inoculação direta ou hematogênica (raro).

· CLÍNICA:

Igual a tenossinovite piogenica do polegar e 5º dedo. Além dos critérios de Kanavel, estará presente edema e dor ao longo da eminencia tenar e hipotênar. O punho assume uma atitude em flexão assim como os dedos. Kanavel acredita que o sinal mais valioso dessa infecção é a dor entre a prega de flexão do punho e a região hipotênar e eminencia tenar.

O edema pode não ser evidente pois a Bursa rapidamente fica necrótica e o acúmulo de secreção pode não ocorrer devido a ruptura da Bursa. Pode ocorrer o abscesso em ferradura no acometimento das 2 bursas. 15% dos pacientes podem ter variações anatômicas nas conexões da Bursa.

Infecção isolada do espaço de parona é raro.

O local mais comum de início da infecção é a bainha do flexor longo do polegar, e nesses casos, é mais comum secundário a estrepto b-hemolitico.

· TRATAMENTO:

Não existe espaço para o tratamento conservador.

O tratamento cirúrgico foi descrito por boyes e inclui 2 incisões separadas. A primeira é paralela e proximal a polia A1 podendo ser estendida proximalmente na margem radial da prega hipotênar. A região proximal da Bursa no antebraço é exposta por uma 3º incisão iniciando proximal a prega de flexão do punho paralelo a ulna. O flexor ulnar e sensitivo ulnar devem ser identificados e protegidos. Após retrair essas estruturas o pronador quadrado é visualizado. A Bursa ulnar é visualizada e aberta. O acesso na Bursa radial é realizado de forma similar sobre o flexor longo do polegar segundo pela prega tenar e flexor radial do carpo. Nas infecções graves boyes recomenda liberar o túnel do carpo.

Deve-se colocar drenos na Bursa e retirar com 48h.

O autor associa irrigação com sf0,9% através de um cateter infantil nº 5 intra-op.

A incisão é mantida aberta em 1/2-1/4, e drenos de penrose são colocados proximais na fascia do pronador e distal utiliza gaze úmida para manter a ferida aberta.

· PÓS-OPERATÓRIO:

Remover Penrose com 24-48h.

Ederencia, contratura do dedo e punho, e diminuição do adm são mais comuns do que na tenossinovite piogenica isolada.

Tenólise pode ser necessária de fst não for suficiente.


Ø INFECÇÕES PROFUNDAS:

A mão possui 3 espaços definidos septados. Espaço tenar, médiopalmar e hipotênar. Existem mais 3 espaços mais superficiais na mão sendo espaço subcutâneo dorsal, subaponeurótico dorsal e interdigital (web space). Infecções desses espaços são diferentes dos abscessos do espaço profundo que não possuem bordas bem definidas.

Infecções palmares profundas são muito raras.

· INFECÇÃO DO ESPAÇO PALMAR:

- CLÍNICA:

Mais comum por trauma penetrante. Na região tenar e médiopalmar pode ocorrer secundária a infecção do tendão (polegar, indicador e médio = tenar ; anular e médio = médiopalmar).

Abscesso subcutâneo tb pode causar infecções profundas.

Cursam com edema envolvendo toda mão principalmente na região dorsal da mão.

Infecção na região hipotênar geralmente não causas sintomas dorsais.

Rx e RM podem ser úteis.

- ANATOMIA:

O espaço tenar e médiopalmar estão dorsais aos tendões e palmares aos metacarpos e interósseos. Eles são divididos pelo septo médiopalmar (obliquo), origina na fáscia palmar e insere na diáfise palmar do 3º metacarpal. O espaço médiopalmar é separado do hipotênar pelo septo hipotênar que estende da aponeurose ao 5º metacarpo.

- TRATAMENTO:

Não existe espaço para tratamento conservador.

Deve-se iniciar antibiótico venoso após coleta de material para cultura.

Tratamento cirúrgico com drenagem é mandatório.

Ø INFECÇÕES SUBFASCIAIS PROFUNDAS:

Incluem o espaço dorsal subcutâneo, espaço subaponeurótico dorsal e interdigital web space.

Como não possui muito tecido conectivo, infecções dessa área podem acometer todo o dorso.

O espaço subaponeurótico situa-se profundo ao tendão extensor entre o periósteo e fascia do interósseo.

O espaço interdigital web space encontra-se entre os dedos e a infecção dessa região pode acometer palmar e dorsal e é conhecido como abscesso em botão de colarinho.

· CLÍNICA:

- ABSCESSO DO ESPAÇO DORSAL SUBCUTANEO E SUBAPONEURÓTICO:

Como quase todas as lesões da mão, são secundários a trauma penetrante. O aspecto dorsal da mão encontra-se edemaciado, vermelho e quente. Pode apresentar flutuação. A extensão do dedo pode ser difícil e dolorosa. Diferenciar de celulite e outras infecções da mão é difícil uma vez que a maioria das infecções da mão causam edema dorsal.

- ESPAÇO INTERDIGITAL: ABSCESSO EM BOTÃO DE COLARINHO.

O termo vem do formato de ampulheta do abscesso. Geralmente secundário a uma fissura entre os dedos, calosidades ou extensão de infecção subcutânea. A posição em abdução do dedo é importante para diferenciar a infecção.

· TRATAMENTO:

No abscesso dorsal deve ser realizado 2 incisões. 1 no eixo do indicador e outra entre o 4º e 5º metacarpos.

O espaço interdigital pode ser acessado por diversas formas.

· PÓS-OP:

Deixar feridas abertas com gaze úmida entre a ferida. Antibiótico Intra Venoso + elevação do membro. Curativo com 12-24h e iniciar imersão em solução de polvidine. Antibiótico Intra Venoso por 14-21 dias e após isso atb oral para completar 1 mês. Se sinais clínicos não melhorarem em 24-36h realizar nova abordagem.

Infecções profundas são mais passíveis de evoluir com cicatriz e rigidez. Com o tto adequado 70-80% dos pacientes possuem recuperação completa.

Necrose de tendão é mais raro nas infecções profundas. Lesão nervosa é comum pcp na cirurgia.

Ø ARTRITE SÉPTICA:

Concentração de bactérias 105 por microlitros.

O trauma penetrante é o mais comum (stafilo) hematogênica = gonococo.

· CLÍNICA:

Promove uma resposta imunogênica entre a sinóvia e o sistema reticuloendotelial secundário a produção de toxinas. A resposta leucocitária produz enzimas bactericidas que destroem a matriz de proteoglicanos e colágeno da cartilagem hialina. Ocorre um aumento da pressão intra-articular com aumento do volume, distensão máxima da capsula e necrose da cartilagem. o conteúdo intra-articular pode lesar a capsula ou a cartilagem causando uma fistula ou osteomielite.

Na articulação interfalangeana distal ocorre a inoculação direta por um cisto mucoso, felon, paronychia ou tenossinovite piogenica.

Na articulação interfalangeana proximal é mais comum secundário a tenossinovite piogenica.

Na articulação metacarpo-falangeana é mais comum secundário a mordeduta.

Hematogênica é incomum sendo mais provável em imunocomprometidos.

Ocorre dor, rubor calor e edema. Movimentação ativa e passiva são dolorosas. Flutuação pode ocorrer ao realizar baloteamento da articulação.

Sinais sistêmicos são febre, taquicardia, calafrios, mal-estar e erupções, porém são incomuns. Podem significar disseminação hematogênica e necessita investigação da fonte primária.

Condições inflamatórias podem mimetizar artrite séptica (gota, pseudogota, AR, LES, psoríase, febre reumática, sarcoidose e síndrome de reiter).

Se o exame clínico por suspeito de artrite séptica, a cirurgia está indicada.

O leucograma estará alterado em menos da metade dos casos. Hemocultura deve ser coletada pcp se existir sintomas sistêmicos.

Aspiração de articulações pequenas pode ser difícil especialmente ao evitar áreas de celulite. Se conseguir uma pequena amostra de aspirado o ideal é mandar para cultura e não contagem celular. Aspiração radiocarpal é realizada dorsal distal ao tubérculo de lister. Pode ser necessário aspirado da ARUD e Médiocarpica caso seja positivo o aspitado radiocarpal. Pode-se injetar 1-2ml de sf0,9% na articulação para facilitar a coleta de secreção. Contagem de leucócitos >50.000/mm3 e glicose < ou = 40mg/dl menor do que o sanguíneo é sugestivo de infecção.

Rx é importante. RM é mais sensível e específica.

· TRATAMENTO:

É cirúrgico!!!!! Emergência!!!!! A destruição articular se inicia nas primeiras 24h.

- PUNHO:

Deve incluir abertura da radiocarpal, ulnocarpal, médiocarpal e ARUD. Deve ser realizado através de uma incisão longitudinal ulnar ao tubérculo de lister. Abrir o retináculo entre o 3 e 4 compartimentos. Abrir a capsula longitunal ou em T. pode-se abrir a cápsula com incisões transversais separadas. Deve-se levar o punho para extensão e flexão durante a lavagem para remover o pus ao máximo. Desbridamento de necrose e sinóvia inflamada é mandatório. Pode-se manter a capsula aberta para drenagem contínua ou colocar um dreno. Pode-se deixar a pele aberta ou realizar 1 ou 2 pontos de ancoragem. A drenagem artroscópica é uma alternativa (portal 3-4 camera e fluido; 6R e 4-5 para trabalho). A drenagem artroscópica diminui o número de cirurgias e tempo de internação quando uma articulação esta afetada apenas.

- MCF:

Drenagem via dorsal. Deve-se realizar tração para melhor lavar o recesso volar. Deixar a capsula e pele abertas.

- IFP:

Acesso Midaxial da margem distal do web space até a IFD. No indicador o acesso é ulnar e no 5º dedo e polegar é radial, nos demais tanto faz. O feixa deve estar protegido no flap volar, porém, o feixe dorsal esta ameaçado. A IFP é acessada através do colateral acessório ou através de uma elevação subperiosteal da origem proximal do colateral. Nos casos de lesões dorsais prévias, pode-se realizar acesso dorsal pois evoluirá com botoeira infectada.

- IFD:

Acesso em H ou Y dorsal ou alternativamente midaxial.

· PÓS-OP:

Deixar a ferida aberta. Trocar as gazes úmidas 2-3x/dia. Mov. Ativa precoce (melhora adm e drenagem). Imersão em solução de polvidine.

Atb iv empírico e dps guiado por cultura. Atb iv por pelo menos 10-14 dias até melhora dos sintomas, mantendo oral ate total de 4-6 semanas.

Nova abordagem se sintomas não melhorarem em 24-48h.

Amputação estará indicada nas falhas de tto ou sequelas graves, exceto no polegar.

Apenas 40% dos pcts tratados de forma aguda recuperam o ADM completo.

As complicações incluem rigidez do dedo afetado e adjacentes, aderência tendinosa, osteomielite. Complicações tardias incluem artrose e artrite.

Ø BOTOEIRA E MARTELO SÉPTICOS:

Complicações únicas da artrite séptica da IFP e IFD. Ocorre por atenuação ou ruptura do tendão.

A prioridade é erradicar a infecção e manter o ADM. Reconstruir dps.

Ø OSTEOMIELITE:

Raro na mão. 1%-6% das infecções da mão. Estão relacionadas a infecções dos tecidos adjacentes. O mais comum é na falange distal.

Pode ser secundário a trauma penetrante, esmagamento, contiguidade, hematogênica e pós-op. Trauma penetrante é o mais comum.

13% de todas as osteomielites da mão e punho são hematogênicas (é raro). Sendo que 50% são imunocomprometidos. Crianças são mais suscetíveis a forma hematogênica devido ao arranjo vascular na placa de crescimento (vascularização tortuosa causando turbulência no local, pouco oxigênio e acelularidade). Até 1 ano de idade possui essa anatomia da placa de crescimento aumentando a chance. Em crianças imunocompetentes, é mais comum na metáfise do rádio e da ulna. Nas crianças com anemia falciforme é mais comum no MTC e falanges.

11% das fraturas expostas na mão e punho infectam. 30% estafilo aureus, 60% polimicrobiana.

Infecções no trajeto do fio de k. ocorrem em 0,5%-5%.

Estafilo aureus é o agente mais comum. Estafilo coagulase negativo é comum nos implantes. Salmonella é mais comum em crianças!!!!!!!

· CLÍNICA:

Calor, rubor, edema e hiperemia. Pode ter flutuação ou fístula.

Quando a origem é um trauma penetrante é difícil diferenciar infecção de pele ou osteomielite.

Sinais sistêmicos são mais comuns na forma hematogênica. Waldvogel achou apenas 1/3 com sinais sistêmicos e alteração do hemograma. Sempre que presente pensar em outras fontes de infecção isoladas ou concomitantes.

Crianças possuem diagnóstico difícil.

Laboratório frequentemente é normal.

Rx é positivo em menos de 5%. Edema no rx é o primeiro achado. Rarefação da metáfise, reação periosteal e esclerose não são achados antes de 2-3 sem. Nos casos subagudos pode haver sequestro ósseo.

Cintilografia com tecnécio, galio, índio e leucócitos marcados podem ser úteis nos estágios iniciais.

Usg pode identificar abscesso periosteal e direcionar aspiração, pcp em crianças e caso negativo não deve excluir osteomielite.

RM com contraste é útil nos estágios iniciais. (hipersinal em T2) sensibilidade de 82-100%.

· CLASSIFICAÇÃO DE CIERNY E MADER (1985):

· TRATAMENTO:

No adulto o tratamento medicamentoso e cirúrgico é sempre necessário.

Na criança com osteomielite sem abscesso subperiosteal pode ser tratado apenas com atb.

Desbridamento da necrose, descompressão e curetagem são mandatórios. Repetir o desbridamento é necessário quando não ocorrer melhora em 72h.

Deixar feridas abertas mesmo se deixar exposto tendão, osso ou implantes. É melhor planejar reconstrução do que não realizar um desbridamento adequado.

Osteomielite da falange distal ou proximal de um único dedo particularmente associado com artrite séptica pode ser melhor tratado com amputação.

Infecção dos pinos podem ser tratadas com atb oral e manejo local. Se não melhorar deve-se retirar os pinos.

Atb iv por 4-6 semanas é necessário.

· COMPLICAÇÕES:

Comum. Dor, rigidez, deformidade e perda de força.

Dor crônica e intolerância ao frio pcp qnd insuficiência vascular.

Pseudoartrose ou consolidação viciosa não é comum.

Risco de lesão da placa de crescimento em crianças.

Ø LESÕES ESPECÍFICAS E VETORES:

· MORDIDA ANIMAL:

19% requer atenção médica.

90% cachorro e 70% são conhecidos pela vítima. Apesar da mordedura do cão ser mais comum, é mais provável a infecção da mordedura de gatos sendo responsável por 76% do total de infecções secundárias a mordedura animal, enquanto cão é 24%. O gato tem dentes pontudos, o cachorro não. A ferida puntiforme propicia muito mais a proliferação do patógeno.

Crianças <12 anos representam 50% das vitimas.

Estafilo aureus é o mais comum. Estrepto viridans, Bacterioides e Pasteurella multocida. Igual ao gato. Geralmente é polimicrobiana. Pasteurella multocida é mais comum na mordedura do gato do que no cachorro.

Ocorre celulite e drenagem seropurulenta nas primeiras 12-24h.

Tularemia pode ocorrer após mordedura ou arranhadura do gato (francisella tulaensis). Pct com pneumonia e infecção de pele que não responde a penicilina.

Síndrome da arranhadura do gato tb é comum (Bertonella henselae) inicia com papula na pele 4-6 dias após inoculação evoluindo com linfadenopatia regional e febre. Os sintomas duram entre 4-6 semanas.

Capnocyophaga canimorsus é raro na mordedura do cão mas é fatal em 23%-28%. Esplenectomia, alcoolismo e doença pulmonar crônica são fatores de risco.

A moderdura do gato deve ser ampliada a ferida na emergência e lavar copiosamente. A do cachorro basta lavar e manter aberta. Pode-se fechar posteriormente. Reconstrução dos tecidos podem ser realizadas após 48-72h se tudo ok.

A irrigação da ferida com polvidine diminui a chance de raiva em 90%.

As culturas devem ser colidas antes da irrigação.

Estreptobacilos moniliforme causa a febre da mordedura do rato. Febre eruptiva com placas, poliartrite e descamação das mãos.

· ORGANISMOS MARINHOS:

Mycobacterium marinum é o mais comum. Causa infecção crônica.

Estafilo, estrepto, pseudomonas, aeromonas e enterobacter são comuns.

Aeromonas é a mais grave com mortalidade de 27%.

Vibrio cholerae tb pode ocorrer. 85% celulite, 10% amputação e 17% morte.

· MORDEDURA HUMANA:

Pode transmitir HIV, Hep B e C. menos comum do q mordedura do cão e gato.

10% das infecções da mão são por mordedura humana.

A menos comum é causada pelo próprio indivíduo. Dps amputação por mordedura, lesões múltiplas e a mais comum é após um soco.

O mais comum é na cabeça do 3-4 mtc da mão dominante.

A área da lesão da pele pode confundir o examinador, uma vez que o dedo estará fletido na hora do trauma.

75% tem lesão de tecido profundo (tendão, capsula e osso), 67% violam a capsula. 22% tem lesão da cartilagem ou osso. Isso justifica a exploração cirúrgica dessas lesões.

Desbridamento intenso com abertura da capsula mesmo com aparência de não ter violado. Não corrigir lesões nesse momento. Mesmo tendo que abrir a banda sagital, o autor não observa luxação após esse procedimento.

Troca o curativo após 12-24h.

Eickenela corrodens é o patógeno mais associado, apesar de não ser o mais comum.

Atb venoso até melhora dos sintomas.

· IMPLANTES:

Raro(0,5%-4%). Tto requer remover o implante.

· USUÁRIOS DE DROGAS IV:

Hep B 29%, C ainda maior e HIV 9%-50%.

MRSA é o mais comum (82%).

G- > 40 anos.

· TROMBOFLEBITE SÉPTICA:

Raro. Embolos sépticos para pulmão após infecção de um acesso venoso.

· HERPES:

Diag. Dif com paronychia e felon.

Acomete adultos e crianças. Acomete principalmente médicos e dentistas que manipulam saliva com frequência.

Tipo 1 é o mais comum em crianças e tipo 2 mais comum em adultos.

Incubação de 2-14 dias. + comum nos dedos indicador e polegar. Quando acomete mais de um dedo pensar em coxsackievirus. Resolve em 3 semanas.

Tto não cirúrgico

· INFECÇÕES ASSOCIADAS AO HIV:

Abscesso é o mais comum. Estafilo é o mais comum.

· DM:

17% dos pacientes com infecção não sabem que são diabéticos

73% são infecções profundas.

50% dos pcts com infecções profundas requerem mais de uma abordagem cirúrgica.

Amputação varia de 8%-63%.

G- presentes em 73%.

Possui maior chance de fascite necrotizante.

· FASCIITE NECROTIZANTE E GANGRENA GASOZA:

Grande mortalidade e morbidade.

FN Tipo 1: infecção mista aeróbica e anaeróbica (80%) é a mais comum.

FN Tipo 2: Estrepto grupo A sozinho ou combinado com estafilo.

Fungo é raro.

Gangrena gasosa é secundário a infecção por clostridium sendo o mais comum o perfringens. 60% podem ter outras bactérias junto com o clostridium.


REFERÊNCIA:

Green, David P, and Scott W. Wolfe.Green's Operative Hand Surgery. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone

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