• Junot Neto

EXAME FÍSICO DA MÃO (JUNOT NETO)

Ø MOBILIDADE ARTICULAR:

· ANTEBRAÇO:

Medir com o cotovelo em flexão de 90º e mão colocada a 90º sobre uma superfície imaginária.

O arco de movimento normal é de 90º tanto de pronação quanto de supinação.

· PUNHO:

Flexão, extensão, desvio ulnar, desvio radial e circundação (associação de todos os movimentos).

Flexão 80º

Extensão 70º

Desvio radial 20º

Desvio ulnar 30º

· DEDOS:

- CMC:

2º e 3º raios praticamente imóveis.

4º raios 5º de flexão e extensão.

5º raio 10º de flexão e extensão.

- MCF:

Flexão 100º

Extensão 30º

Abdução 30º

Adução 20º

- IFP:

Flexão 100º-110º

Extensão 0º

- IFD:

Flexão 90º

Extensão 0º - 15º.

· POLEGAR:

- CMC:

Flexão 20º

Extensão: 20º

Adução: 50º

Abdução: 20º

Rotação interna: 40º

Rotação externa: 20º

Esses movimentos em conjunto permitem realizar oponência e circundação.

- MF:

Flexão: varia muito de pessoa para pessoa.

Extensão: 50º.

- IF:

Flexão: 70º - 90º

Extensão: 15º.

Ø APARELHO FLEXOR:

Avaliar a palma verificando se existem lesões penetrantes, abrasivas ou contundentes.

Observar se existe movimentos de flexão ativa e posição da mão.

· FLEXOR SUPERFICIAL:

Realiza-se o bloqueio dos demais dedos e solicita ao paciente a realizar flexão ativa do dedo examinado. O flexor profundo possui um ventre único, portanto, para se testar apenas o flexor superficial, é preciso bloquear a ação do profundo mantendo as IFD em extensão.

· FLEXOR PROFUNDO:

Realiza-se o bloqueio da IFP e MF do dedo testado e solicita-se para realizar uma flexão ativa da IFD.

É IMPORTANTE AVALIAR QUANTO A POSSIBILIDADE DE LESÃO NERVOSA.

Ø APARELHO EXTENSOR:

· TESTE DE FINKELSTEIN:

Tenossinovite estenosante do primeiro compartimento extensor (De Quervain). Mão fechada e polegar na palma envolto pelos dedos. O examinador faz um desvio ulnar. O teste é positivo quando o paciente refere dor no processo estiloide do rádio. É muito sensível e pouco específico.

Algumas referências chamam o teste acima de teste de eichhoff, sendo o Finkelstein apenas a flexão do polegar e do punho pelo examinador.

· TESTE DE MUCKART:

· TESTE DE BUNNELL-FINOCHIETTO OU BUNNELL-LITTLER:

Avalia contratura da musculatura intrínseca da mão.

Com a MCF em hiperextensão é tentada flexão da IFP pelo examinador. (intrinsic plus).

O teste possui dois tempos: primeiro em extensão da MCF e segundo com flexão da MCF.

Contratura dos intrínsecos = tenso em extensão e frouxo em flexão.

Alteração articular (capsular ou degenerativa) = tenso em extensão e flexão da MCF.

· TESTE DA CONTRATURA DOS EXTRÍNSECOS: EXTENSOR PLUS TEST:

Com a flexão da MCF tenta-se fletir a IFP passivamente. A impossibilidade desta flexão se deve a aderência do aparelho extensor extrínseco. É o oposto ao bunnell-finochietto.

Nesse teste a flexão é possível quando a MCF esta em extensão.

· TESTE DE ELSON:

Lesão da bandelheta central permite hiperextensão da IFD.

Pode ser realizado com o dedo na borda da mesa, IFD fletida e solicitado para que o paciente realize extensão da IFD.

· BOTOEIRA X MARTELO:

Ø TESTES PARA LESÕES LIGAMENTARES:

· LIGAMENTO COLATERAL ULNAR DO POLEGAR:

Estresse em abdução da MCF com 15º-20º de flexão e flexão completa.

· TESTE DE HAINES-ZANCOLLI:

Avalia contratura do ligamento retinacular obliquo. Auxilia nos diagnósticos dos estágios avançados da botoeira.

Faz-se uma hiperextensão da IFP e tenta-se realizar flexão passiva da IFD.

· TESTE DE WATSON:

Permite verificar instabilidade dorsal do escafoide. Lesão do ligamento escafo-semilunar

O examinador pressiona a tuberosidade do escafoide e faz desvio do carpo de ulnar para radial. O teste será positivo se o paciente apresentar um clique doloroso. (clique sem dor = negativo).

Ø GRIND TEST: (TARCISIO)

Avalia a dor na articulação trapéziometacarpal (rizartrose).

A articulação trapéziometacarpiana é estabilizada pela mão do examinador enquanto a outra mão promove compressão e circundação. Positivo se dor e crepitação.

Ø FRATURAS DO ESCAFÓIDE: (ROCKWOOD)

Os três testes positivos possuem uma sensibilidade de 100% e especificidade de 74% nas primeiras 24h após o trauma.

1. Dor a palpação da tabaqueira anatômica. (corpo do escafóide).

2. Dor a palpação da tuberosidade do escafoide.

3. Dor a pistonagem do polegar.

Ø TESTE PARA AVALIAR O PALMAR LONGO:

O paciente promove uma oponência ativa entre o polegar e o dedo mínimo.

· ARUD - ARTICULAÇÃO RADIOULNAR DISTAL:

· TESTE DE REAGAN:

Instabilidade semiluno-piramidal.

O examinador provoca cisalhamento entre estes ossos pressionando-os em direções opostas causando dor.

Polegar pressiona a face dorsal desses ossos para fazer movimento de cisalhamento.

Ø SINAL DA TECLA:

Avaliar a instabilidade da ARUD.

Paciente com o cotovelo fletido e antebraço em pronação. Com uma mão o examinador estabiliza o rádio distal e com a outra mão realiza uma translação supero-inferior da cabeça da ulna. Positivo se translação aumentada, dolorosa ou com crepitação.

· PIVOT-SHIFT MEDIOCÁRPICO:

Cotovelo 90º, mão em posição supina máxima e antebraço estável. A mão é movimentada para desvio radial pleno e depois o lado ulnar do carpo é forçado para uma supinação adicional e posição de subluxação volar. O punho não pode ser fletido. Em seguida, a mão ainda com força sendo aplicada é movimentada para desvio ulnar máximo. O punho normal será entalhado para uma posição menos supinada quando a cabeça do capitato encaixar no semilunar devido a contenção da cápsula anterior e dos ligamentos interósseos piramidal-semilunar. Tanto a lesão ligamentar quanto a hiperfrouxidão permitem que o capitato se separe do semilunar.

· TESTE DA GAVETA ANTEROPOSTERIOR:

Com uma mão o examinador segura a mão do paciente pelos metacarpianos e aplica tração axial, enquanto a outra mão estabiliza o antebraço. Assim aplica-se uma força anteroposterior e uma gaveta é produzida na articulação radiocárpicae a seguir mediocárpica. Um teste de gaveta acentuado consiste nun sinal de frouxidão ligamentar.

Ø EXAME NEUROLÓGICO:

· TESTES MUSCULARES:


1. PUNHO:


a) EXTENSORES PRIMÁRIOS: C6

o Extensor radial longo do carpo: C6, C7 (nervo radial).

o Extensor ulnar do carpo: C7. (nervo radial).

o Flexão do punho: C7 (nervo mediano).

o Flexor ulnar do carpo: C8, T1 (nervo ulnar).


2. MÂO:


b) EXTENSORES PRIMÁRIOS:

o Extensor comum dos dedos: C7 (radial).

o Extensor próprio do indicador: C7 (radial).

o Extensor próprio do dedo mínimo: C7 (radial).


c) FLEXORES PRIMÁRIOS DA IFP:

o Flexor superficial dos dedos: C8 (mediano).


d) FLEXORES PRIMÁRIOS DA IFD:

o Flexor profundo dos dedos: C8 (2 laterais = mediano; 2 mediais = ulnar).


e) FLEXOR DA MF:

o Lumbricais: C8, T1 (2 laterais = mediano; 2 mediais = ulnar).


f) ABDUÇÃO DIGITAL:

o Interósseo dorsal: C8, T1 (ulnar).

o Abdutor do dedo mínimo: C8, T1 (ulnar).


g) ADUÇÃO DIGITAL:

o Interósseo palmar: C8, T1 (ulnar).


3. POLEGAR E DEDO MÍNIMO:


a) EXTENSOR PRIMÁRIO DA MF DO POLEGAR:

o Extensor curto do polegar: C7 (radial).


b) EXTENSOR PRIMÁRIO DA IF DO POLEGAR:

o Extensor longo do polegar: C7 (radial).


c) FLEXOR PRIMÁRIO DA MF DO POLEGAR:

o Flexor curto do polegar: cabeça profunda (C8 ulnar), cabeça superficial (C6, C7 mediano).


d) FLEXOR PRIMÁRIO DA IF DO POLEGAR:

o Flexor longo do polegar: C8, T1 (mediano).


e) ABDUTORES PRIMÁRIOS DO POLEGAR:

o Abdutor longo do polegar: C7 (radial).

o Abdutor curto do polegar: C6, C7 (mediano).


f) ADUTOR PRIMÁRIO DO POLEGAR:

o Adutor do polegar obliquo e transverso: C8 (ulnar).


g) OPONENCIA DO POLEGAR:

o Oponente do polegar: C6, C7 (mediano).


h) OPONENCIA DO DEDO MÍNIMO:

o Oponente do dedo mínimo: C8 (ulnar).


Utilizando o dinamômetro de jamar, o teste deve ser realizado nos níveis de ajuste 1,2 e 3 para combinação das musculaturas intrínsecas e extrínsecas + 4 e 5 para musculaturas extrínsecas.

Ø TESTES SENSITIVOS:

Ø DERMÁTOMOS:

Ø REFLEXOS X SENSIBILIDADE:

Ø TESTES ESPECÍFICOS PARA LESÃO NERVOSA:

· TESTE DE AVALIAÇÃO DA REGENERAÇÃO NERVOSA: TINEL

Percussão do tronco nervoso distal a lesão produzindo sensação de alfinetadas/agulhadas distalmente na área sensitiva correspondente ao nervo em questão. Descrito em 1915 por HOFFMANN.

A percussão deve ser delicada e realizada com martelos ou com as pontas dos dedos.

O tempo necessário para o surgimento do sinal é proporcional a gravidade da lesão.

· AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE:

- TESTES LIMIARES:

o TEMPERATURA: realizado com 2 tubos de ensaio contendo água fria e morna (4º e 40º). É útil para identificar sensibilidade protetora aos extremos de temperatura. Muitos não testam sensibilidade térmica pois acreditam que sentir uma agulhada já é evidencia suficiente da presença de sensibilidade protetora.

o TESTE DA PONTA DO ALFINETE: serve para determinar a sensibilidade protetora aos estímulos dolorosos ou potencialmente prejudiciais a pele. É realizado com alfinete no qual o paciente deve diferenciar entre o lado cortante ou rombo. Vale lembrar que pode ocorrer hiperestesia devido ao processo de regeneração nervosa, o que pode ocasionar uma sobre resposta do paciente. Deve ser aplicado previamente na mão sem lesão para que o paciente entenda. Segundo SUNDERLAND a percepção de uma agulhada ao longo de uma hierarquia inclui:

a) Ausência de conhecimento.

b) Sensação de pressão sem distinguir entre cortante e rombo.

c) Hipersensibilidade com irradiação.

d) Sensibilidade nítida.

e) Sensação de aspereza; sensação normal.

o TESTE DE VON FREY: avalia a sensibilidade cutânea sendo realizado com os monofilamentos de SEMMES-WEINSTEIN. O teste é realizado com o toque do monofilamento perpendicular a pele até que ele dobre. O limiar de sensibilidade pode ser.

a) Normal.

b) Toque ligeiro ou diminuído.

c) Sensibilidade diminuída.

d) Perda da sensibilidade protetora.

o TESTE DO PINWHEEL: é utilizado para avaliar a sensibilidade dolorosa do paciente após uma lesão nervosa, e a realizado pressionando-se uma roda com pontas sobre a área avaliada.

o TESTE DA VIBRAÇÃO: DIAPASÃO: é realizado na área de lesão e em uma área controle com diapasões entre 30 e 256 hertz. Serve para determinar a sensibilidade protopática. O examinador deve tentar controlar a intensidade da amplitude do diapasão procurando manter a mesma força de aplicação ao diapasão. O paciente deve avaliar se a sensibilidade foi normal, baixa ou ausente.

- TESTES FUNCIONAIS:

o TESTE DE WEBER – MOBERG: discriminação entre dois pontos. O teste mede a qualidade da sensibilidade que foi recuperada e portanto, avalia a capacidade de os dígitos funcionarem como órgãos sensoriais. WEBER descreveu com compasso, MOBERG instituiu um clipe de papel para realização do teste com uma distância de 9mm. Além disso, MOBERG afirmou que não existe teste melhor para avaliação da gnose tátil. Consideram-se normais pelo menos 7 respostas corretas entre 10.

o TESTE DE DELLON: é o teste de descriminação de 2 pontos realizado de forma dinâmica e constitui o meio mais precoce para avaliar o retorno da discriminação que o teste de WEBER-MOBERG. Avalia as fibras de adaptação rápida. O teste é iniciado com o clipe regulado para 8mm. Espera-se que o paciente responda corretamente 7 de 10 estímulos antes que a distancia seja reduzida. Testa-se até a distância de 2mm (normal).

o TESTE PICK-UP DE MOBERG: avalia a sensibilidade geral e a gnose tátil combinando sensibilidade com movimento e exigindo manipulação e reconhecimento de objeto. O paciente deve pegar 9 objetos de formatos e tamanhos diferentes o mais rápido possível e colocar em um recipiente. O paciente faz isso de olhos abertos e a seguir de olhos fechados.

- TESTES OBJETIVOS:

Exigem cooperação do paciente e a não-interpretação subjetiva de um estímulo. Indicados principalmente para crianças ou em pacientes que simulam alterações neurológicas.

o TESTE DA NINIDRINA: avalia a atividade sudomotora do dedo. A sudorese é observada em uma área inervada e ausência é sinal de lesão. A mão do paciente é limpa com água morna e sabão e a seguir esfregada com éter ou acetona. Aguardam-se 5 min para que se instale o processo normal de sudorese. No final do período de espera comprime-se a mão sobre um papel limpo por 15seg. e marca-se a mão com um lápis contornando os dedos. Em seguida borrifam-se ninidrina e um fixador e espera-se 24h para secagem (pode ser acelerado ao colocar em um forno por 5-10min). A cor arroxeada indica a reação da ninidrina com o suor. Não se utiliza mais.

o TESTE DO ENRUGAMENTO DE O’RIAIN: realiza-se com submersão da mão em água morna por 30min. Em seguida verificam-se as áreas de enrugamento. Área enrugada é considerada normal e não enrugada corresponde a lesão.

o TESTE DA CONDUÇÃO NERVOSA: são extremamente valiosos para determinação do sítio e do tipo da lesão de um tronco nervoso periférico. ENMG.

Ø TESTE DE PHALEN: (TARCÍSIO)

STC.

Manter os punhos em flexão máxima um contra o outro com os cotovelos fletidos, ombros abduzidos e antebraço em pronação máxima por 1 minuto. Positivo se sintomas de parestesia no território do nervo mediano. < 30 seg = pior gravidade.

Ø TESTE DE PHALEN INVERTIDO: (TARCÍSIO)

Igual ao teste de phalen, porém, os punhos estarão em extensão.

Ø SINAL DE TINEL: (TARCÍSIO)

Percussão nervosa sendo positivo quando desencadeia sensação de choque irradiando distalmente.

Ø TESTE DE DURKAN: (CAMPBELL)

STC.

Paciente com o punho supinado tem o túnel do carpo comprimido pelo polegar ou indicador do examinador por 30 segundos. Positivo se sensação de parestesia no território do nervo mediano. É o teste mais sensível e específico para síndrome do túnel do carpo.

Ø TESTE PARA SÍNDROME DO PRONADOR: (CAMPBELL)

Flexão resistida do cotovelo com o antebraço em supinação. Pronação contra a resistência. Flexão resistida do terceiro dedo Pressão sobre a borda do pronador redondo com o punho em neutroe antebraço em supinação completa.

Ø TESTE DE MAUDSLEY:

Usado para avaliar compressão do nervo interósseo posterior.

Paciente com o cotovelo em extensão total e antebraço em pronação total. É orientado a realizar a extensão do terceiro dedo contra a resistência. Positivo se dor próximo ao epicôndilo lateral.

Ø TESTE PARA SÍNDROME DO INTERÓSSEO POSTERIOR: (GREEN)

Paciente tenta realizar supinação do antebraço contra a resistência. Positivo se dor na região próximo ao epicôndilo lateral.

Ø TESTE DE PITRES-TESTUT OU TESTE DE EGAWA:

Paciente com a mão sobre a mesa, dedos abduzidos e antebraço pronado. Devera realizar abdução e adução do dedo médio. Positivo se paciente for incapaz de realizar.

Ø TESTE DE WARTENBERG:

Paciente com a mão sobre a mesa e com o antebraço em pronação. É solicitado que o paciente realize abdução e adução de todos os dedos. Positivo se o paciente for incapaz de realizar adução do dedo mínimo.

Ø TESTE DE FROMENT:

Com o antebraço em neutro, pede-se ao paciente que segure uma folha de papel entre o polegar e o indicador somente com a adução do polegar. O examinador então puxa a folha. Positivo se flexionar a IF do polegar para conseguir segurar a folha.

Ø TESTE DE JEANNE:

Igual ao teste de froment, porém, o paciente ao invés de fletir a IF do polegar, ele hiperextende a MCF para manter a preensão lateral.

Ø TABLE TOP TESTE – HUESTON:

Paciente sentado é solicitado para que coloque a mão espalmada sobre a mesa. É positivo para contratura de dupuytren quando o mesmo não consegue.

Ø SINAL DOS DEDOS CRUZADOS: (SINAL DO 1º INTERÓSSEO PALMAR E 2º INTERÓSSEO DORSAL)

Paciente com a mão sobre a mesa tenta cruzar o terceiro dedo sobre o segundo e o segundo sobre o terceiro. Positivo na inabilidade de cruzar completamente um dedo sobre o outro.

Ø TESTE DE BENEDICTION (OK OU SPINNER)

Avalia o nervo interósseo anterior. (síndrome do interósseo anterior ou síndrome de Kolloh-Nevin)

O paciente tenta realizar um OK com o polegar e indicador. Positivo se o paciente realizar uma pinça achatada devido a fraquieza ou paralisia do flexor longo do polegar e flexor profundo do indicador.

Ø SINAIS DE LESÃO NERVO ULNAR NA MÃO:

SINAL DE DUCHENNE: Deformidade em garra dos dedos anular e mínimo. SINAL DE JEANNE: Hiperextensão da MCF na pinça. SINAL DE FROMMENT: flexão pronunciada na articulação IF do polegar durante a adução em direção ao indicador. SINAL DE MASSE: Achatamento do arco metacarpiano. SINAL DE POLLOCK: Incapacidade de flexionar a falange distal do quinto dedo. SINAL DE PITRES-TESTUT: abdução e adução do dedo médio é impossível // incapacidade de reproduzir um cone com a mão. SINAL DE WARTENBERG: Incapacidade de realizar adução do dedo mínimo. SINAL DE SUNDERLAND: Incapacidade de rodar, opor ou supinar o dedo mínimo na oposição com o polegar.

Ø EPICONDILITE LATERAL:

· Cozen (“cozinhando“)- cotovelo em 90°, antebraço pronado, extensão ativa do punho contra resistência / + quando dor no epicôndilo lateral

· Mill (“moto“)- mão fechada, punho em dorsiflexão, cotovelo em extensão; paciente deve resistir à flexão do punho / + quando dor no epicôndilo lateral

Ø EPICONDILITE MEDIAL (“COTOVELO DO GOLFISTA“):

flexão do punho contra resistência cotovelo fletido, antebraço supinado, punho estendido; estender vagarosamente o cotovelo (“garçom servindo“)

· TESTE DE ALLEN (TARCISIO)

Avaliar a perfusão das artérias que suprem a mão.

Comprime-se simultaneamente as artérias radial e ulnar e eleva-se a mão do paciente solicitando o mesmo para abrir e fechar a mão. Libera-se uma artéria de cada vez e observa-se a perfusão distal. Positivo se perfusão ausente ou diminuída na artéria examinada.

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