• Junot Neto

Anatomia Cirurgia da Mão

Ø ESTRUTURA MUSCULAR:

São divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os ossos do rádio e da ulna, juntamente com a membrana interóssea dividem o antebraço em um compartimento anterior e posterior.

· MÚSCULOS DO COMPARTIMENTO ANTERIOR (GRUPO FLEXOR - PRONADOR):

São divididos em 3 camadas: 1) superficial, 2) média, 3) profunda.

# CAMADA SUPERFICIAL DO COMPARTIMENTO ANTERIOR:

4 músculos: 1) pronador redondo, 2) flexor radial do carpo, 3) palmar longo, 4) flexor ulnar do carpo. Todos inervados pelo mediano exceto flexor ulnar que é inervado pelo nervo ulnar

# CAMADA MÉDIA DO COMPARTIMENTO ANTERIOR:

1 músculo: flexor superficial dos dedos.

# CAMADA PROFUNDA DO COMPARTIMENTO ANTERIOR:

3 músculos: 1) flexor profundo dos dedos, 2) flexor longo do polegar, 3) pronador quadrado. Todos inervados pelo nervo interósseo anterior, com exceção do 4º e 5º flexores profundos que são inervados pelo nervo ulnar.

27 de 50 dissecções apresentam o músculo de GANTZER. É um músculo acessório do flexor longo do polegar que se insere nesse músculo na maioria das vezes, no entanto, pode inserir no flexor profundo dos dedos. Pode ser desenvolvido ou não inclusive duplicado. Situa-se posterior ou anterior (quando anterior pode comprimir o NIA) ao nervo mediano (NIA) sendo inervado pelo nervo interósseo anterior.

· MÚSCULOS DO COMPARTIMENTO POSTERIOR DO ANTEBRAÇO (GRUPO EXTENSOR - SUPINADOR):

É dividido em duas camadas: 1) superficial, 2) profunda. Todos inervados pelo nervo radial.

# CAMADA SUPERFICIAL DO COMPARTIMENTO POSTERIOR:

6 músculos: 1) braquiorradial, 2) extensor radial longo do carpo, 3) extensor radial curto do carpo, 4) extensor ulnar do carpo, 5) extensor comum dos dedos, 6) extensor próprio do dedo mínimo.

Os extensores radiais do carpo funcionam como flexores acessórios quando é realizado flexão do cotovelo contra resistência.

# CAMADA PROFUNDA DO COMPARTIMENTO POSTERIOR:

5 músculos: 1) supinador, 2) abdutor longo do polegar, 3) extensor curto do polegar, 4) extensor longo do polegar, 5) extensor próprio do indicador. são todos inervados pelo nervo interósseo posterior.

Ø ESTRUTURA NERVOSA:

O plexo braquial é formado pelas raízes C5 a T1 (contribuição de C4 = pré-fixado; T2 = pós-fixado).

O músculo AXILOPALMAR também conhecido como músculo de LANGER é uma variação anatômica rara que une o músculo peitoral maior ao músculo grande dorsal passando sobre os vasos axilares e plexo braquial (pode causar sintomas clínicos de compressão dessas estruturas).

· NERVO MUSCULOCUTÂNEO:

Origem das raízes C5,C6 e C7.

PERCURSSO:

1. Origem no fascículo lateral.

2. Passa pela borda inferior do peitoral menor entre a artéria axilar e o músculo coracobraquial o qual inerva (atravessa o coracobraquial).

3. Passa obliquamente, lateral e para baixo entre o bíceps braquial e braquial que também são inervados.

4. Emite um ramo articular para o cotovelo.

5. O nervo cutâneo lateral do antebraço é o seu ramo terminal. Perfura a fáscia braquial logo acima da prega do cotovelo, lateralmente ao tendão do bíceps e posterior a veia cefálica. É um ramo puramente sensitivo e frequentemente se anastomosa com ramos do nervo mediano no antebraço proximal. Ele desse pelo bordo radial do antebraço fornecendo filetes sensitivos até a parte proximal da região tenar onde pode se anastomosar com ramos do nervo radial. Envia ramos para o punho e articulações do carpo.

O nervo musculocutâneo é responsável também pela sensibilidade cutânea e articular do lado radial do punho e da parte proximal do polegar.


· NERVO ULNAR:

PERCURSSO:

1. Origina-se do fascículo medial.

2. Passa pelo cotovelo pelo sulco entre o olecrano e o epicôndilo medial.

3. Passa entre as cabeças umeral e ulnar do músculo flexor ulnar do carpo.

4. Protegido durante todo o trajeto no antebraço pelo músculo flexor ulnar do carpo.

5. Cursa separado da artéria ulnar na parte proximal do antebraço, porém na metade distal passa a acompanhar a artéria e veia ulnar.

6. Emite um ramo sensitivo dorsal que inerva a face dorsoulnar da mão e dorsal dos dedos anular e mínimo.

7. Torna-se superficial ao nível do punho situando-se medialmente a artéria ulnar e lateralmente ao tendão flexor ulnar do carpo.

8. Passa pelo canal de guyon (assoalho = ligamento carpal transverso / teto = ligamento volar do carpo ou piso-hamato que é um espessamento da fáscia antebraquial e medialmente = pisiforme) é um triangulo, e por isso possui 3 limites (inferior, superior e medial).

*pode sofrer compressão dinâmica no canal de guyon em pessoas que andam de bicicleta por longos trajetos devido a extensão do punho e compressão do nervo pelo hamato no guidão.

OCASIONALMENTE PODE TER ANASTOMOSE NO ANTEBRAÇO COM O NERVO MEDIANO (MARTIN-GRUBER).

NERVO DE HENLE: ramo do nervo ulnar responsável pela inervação simpática da artéria ulnar.

· NERVO MEDIANO:

RAMOS MUSCULARES:

1. Pronador redondo.

2. Flexor radial do carpo.

3. Palmar longo.

4. Flexor superficial dos dedos.

A paralisia do nervo mediano proximal ao cotovelo (alta) evolui com mão em bênção.

O nervo mediano percorre o antebraço entre o flexor superficial e profundo dos dedos. No final do antebraço passa entre o flexor superficial dos dedos e flexor radial do carpo. Situa-se medial e profundo ao palmar longo.

· NERVO INTERÓSSEO ANTERIOR:

Origina-se do nervo mediano ao nível da fossa cubital, passa entre as duas cabeças do pronador redondo. Posiciona-se na face anterior da membrana interóssea acompanhando a artéria interóssea anterior. Inerva o flexor profundo do indicador e médio, flexor longo do polegar e pronador quadrado.

· NERVO RADIAL:

Origina-se do fascículo posterior. No 1/3 distal do braço situa-se entre o supinador e o braquial. Passa anteriormente a articulação do cotovelo.

Os músculos extensores radiais longo e curto são inervados antes da divisão nos ramos sensitivo e motor. Com frequência o músculo extensor curto do carpo pode ser inervado pelo nervo interósseo posterior.

O nervo interósseo posterior passa entre o supinador e o rádio (ARCADA DE FROHSE).

No antebraço o nervo radial passa a ocupar o compartimento posterior.

O nervo sensitivo radial situa-se inferior ao braquiorradial. No 1/3 proximal acompanha a artéria radial porém no 1/3 inferior perfura a face profunda do antebraço e dirige-se para inervar a pele dorso-radial da mão e face dorsal do polegar, indicador e médio. Comumente se anastomosa com os ramos cutâneo dorsal do nervo ulnar.

Ø ESTRUTURA VASCULAR:

· ARTÉRIA RADIAL:

Origina-se da divisão da artéria braquial na fossa cubital, na maioria das vezes ao nível da cabeça do rário. Percorre o antebraço abaixo do braquiorradial. No 1/3 distal do antebraço é coberta apenas pela pele e fáscia. Passa pela tabaqueira anatômica para alcançar a mão.

A divisão alta da artéria braquial é encontrada em 15% dos casos.

· ARTÉRIA ULNAR:

Possui maior calibre do que a artéria radial. Passa entre as duas cabeças do músculo pronador redondo e no antebraço encontra-se inferiormente ao flexor ulnar do carpo. Da origem as artérias recorrentes ulnares anterior e posterior.

· ARTÉRIA INTERÓSSEA COMUM:

É ramo da artéria ulnar. Divide-se em artéria interóssea anterior e posterior.

A artéria interóssea anterior (supre os músculos do compartimento anterior) cursa anteriormente a membrana interóssea e acompanha o nervo interósseo anterior.

A artéria interóssea posterior (supre os músculos do compartimento posterior) perfura a membrana interóssea e passa a fazer parte do compartimento posterior do antebraço. Dirige-se distalmente para o punho anastomosando-se com as artérias interóssea anterior, radial e ulnar (rede anastomótica do punho).

As anastomoses entre os ramos da artéria braquial e os ramos ascendentes das artérias radial e ulnar formam importantes sistemas de circulação colateral do cotovelo, pois a ligadura da braquial abaixo da emergência da artéria braquial profunda não causa desvascularização do antebraço e da mão.

· VEIAS:

O retorno venoso do membro superior é dado pelas veias satélites que acompanham as artérias e pelo sistema venoso superficial formado pelas veias cefálica, basílica, mediana do antebraço, mediana do cotovelo e suas tributárias.

As veias profundas acompanham as artérias (2 veias radiais e 2 veias ulnares) e ao nível da fossa cubital vão formar a veia braquial que acompanha a artéria braquial.

As veias superficiais são formadas pela basílica e cefálica que se originam da rede venosa dorsal da mão.

Ø ARTICULAÇÃO DO PUNHO:

A articulação radiocárpica é do tipo sinovial condilar, permitindo movimentos em dois planos do espaço (flexão-extensão + adução-abdução) a circundação representa o somatório desses movimentos.

O côndilo carpiano (formado pelos ossos da primeira fileira do carpo) apresenta uma superfície convexa que se articula com a superfície côncava do rádio. A superfície convexa do côndilo carpiano é ampliada no bordo ulnar pelo menisco ulnocárpico que tem origem no rádio e insere no piramidal.

A articulação mediocárpica também permite o movimento de flexão-extensão e abdução-adução.

No perfil o rádio possui uma inclinação volar de 11º e no AP uma inclinação ulnar de 22º e por isso as margens posterior e lateral do rádio provocam um efeito de contenção que estabelece certa estabilidade dorsal e radial do punho. O valor médio do comprimento radial é de 8 – 14mm (média 9mm) e é medido em relação a cabeça da ulna.

Ø LIGAMENTOS DO CARPO:

· LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS:

São proximais (radiocarpais) ou distais (carpometacárpico).

# LIGAMENTO COLATERAL RADIAL:

Feixe fibroso triangular que se origina na face volar do processo estiloide do rádio e dirige-se obliquamente para fixar-se na tuberosidade do escafoide.

Encontra-se frouxo com o punho em neutro e tenso com desvio ulnar.

Auxilia na estabilidade do rádio e do polo proximal do escafoide.

# LIGAMENTO RADIOESCAFOCAPITATO: LIGAMENTO DE WEITBRECHT:

Origina-se da superfície volar da estiloide radial e se insere no capitato. Possui uma inserção fraca no escafoide.

# LIGAMENTO RADIOSSEMILUNAR (RADIOSSEMILUNAR LONGO):

Origem na estiloide do rádio, ulnar ao radioescafocapitato, corre transversalmente até se inserir na face anterior do semilunar (leva uma rica vascularização ao semilunar).

# LIGAMENTO RADIOESCAFOSSEMILUNAR (LIGAMENTO DE KUENTZ E TESTUT).

Parcialmente coberto pelo ligamento radiossemilunar. Origina-se de um pequeno tubérculo da face anterior da epífise do rádio, ao nível da crista que separa as fossetas articulares para o escafoide e semilunar e se insere no polo proximal do escafoide e no semilunar. Mais provável ser uma estrutura vascular do que ligamentar.

# LIGAMENTO RADIOSSEMILUNAR PIRAMIDAL (RADIOSSEMILUNAR CURTO):

É um dos ligamentos mais fortes, curtos e espessos, de formato trapezoidal. Se origina na metade ulnar da epífise do rádio e se insere na face volar do semilunar, ligamento semiluno-piramidal e no piramidal. Distal e ulnarmente o ligamento se une a fibrocartilagem.

# FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR:

Também denominada ligamento triangular. É uma estrutura fibrocartilaginosa. Possui a estrutura de um menisco bicôncavo entre a ulna e o carpo. É reforçada pelos ligamentos radioulnares palmar e dorsal. Sua base mais alargada se insere na fossa sigmoide do rádio e a proção mais estreita na base da estiloide ulnar.

# LIGAMENTO ULNO-SEMILUNAR-PIRAMIDAL:

Estrutura forte, triangular, se origina na base da estiloide ulnar e se insere na parte anterior do semilunar e do piramidal. Também se insere na borda palmar da fibrocartilagem triangular.

# LIGAMENTO COLATERAL ULNAR:

Alguns autores consideram este ligamento um espessamento da cápsula. Origem no processo estiloide da ulna, constitui uma parte da bainha do extensor ulnar do carpo e se insere no piramidal.

# LIGAMENTO RADIOCARPAL E INTERCARPAL DORSAL:

Mais frágeis que os ligamentos volares.

# LIGAMENTO CARPOMETACARPAIS:

Estruturas fibrosas que unem a base dos MTC aos correspondentes ossos do carpo. Os ligamentos carpometacarpicos dorsais são mais fortes do que os volares.

· LIGAMENTOS INTRÍNSECOS:

Os mais importantes são o escafo-semilunar (dorsal é mais forte) e o semiluno-piramidal (volar é mais forte). São divididos em 3 folhetos sendo eles: 1) dorsal, 2) volar, 3) proximal.

Ø TENDÕES QUE ATUAM NO PUNHO:

· FLEXORES:

# FLEXOR RADIAL DO CARPO: se origina no epicôndilo medial, é coberto por fibras do ligamento carpal transverso no punho, passa pelo sulco do trapézio e se insere na base do 2º e 3º MTC. Suas ações são: 1) pronação do antebraço, 2) flexão do punho, 3) abdução (desvio radial) da mão.

# PALMAR LONGO: está ausente em 15% da população. Suas ações são: 1) fletir o punho, 2) tensionar a aponeurose palmar.

# FLEXOR ULNAR DO CARPO: dupla origem (epicôndilo medial e margem dorsal da ulna). Possui um arco tendinoso entre essas duas cabeças (ARCO TENDINOSO DE OBER) possui um ventre muscular longo, podendo chegar inclusive até o 1/3 distal da ulna. Se insere no pisiforme e base do 5º MTC podendo também se inserir na base do 4º MTC. Suas ações são: 1) flexão do punho, 2) adução da mão.

· EXTENSORES:

# EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO: se origina do epicôndilo lateral e é parcialmente encoberto pelo braquiorradial. Se insere na base do 2ºMTC. Suas ações são: 1) estender e desviar radialmente o punho (principal), 2) auxiliar na flexão do cotovelo, 3) supinação do antebraço com o cotovelo estendido e pronação com o cotovelo fletido.

# EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO: se origina no epicôndilo lateral distal ao extensor radial longo. Segue distalmente posterior ao extensor radial longo. Se insere na base do 3º MTC. Sua principal ação é estender o punho.

# EXTENSOR ULNAR DO CARPO: origina-se do epicôndilo lateral, posterior ao extensor comum dos dedos e no septo intermuscular. Se insere no tubérculo ulnar na base do 5º MTC. Sua ação é extensão e adução.

Ø ANATOMIA CUTÂNEA:

Ø SISTEMA RETINACULAR DA MÃO:

· APONEUROSE PALMAR:

Origina-se distal a prega de flexão do punho, sendo uma continuação do palmar longo ou na sua ausência do ligamento volar do carpo.

# APONEUROSE TENAR: é um folheto conjuntivo fino e transparente que recobre os músculos tênares.

# APONEUROSE HIPOTENAR: também um folheto fino de tecido fibroso que cobre os músculos hipotênares.

# APONEUROSE PALMAR MÉDIA OU CENTRAL: tem um formato triangular e progride até a base dos dedos. É constituída de fibras longitudinais chamadas de BANDAS PRÉ-TENDINOSAS e fibras transversais. A BANDA PRÉ-TENDINOSA se divide em uma camada superficial (fixa-se fortemente a parte mais profunda da pele palmar impedindo o seu deslizamento e formando as pregas cutâneas da mão) e a camada profunda (forma tabiques verticais que dividem o espaço palmar médio em vários compartimentos como os que passam os tendões (túneis tendinosos) e aqueles com que correm os músculos lumbricais, os nervos e vasos (túneis lumbricais).

# FIBRAS TRANSVERSAS: situadas profundamente as bandas pré-tendinosas com as quais não tem ligações. As fibras dos tabiques verticais passam por entre as fibras transversais. Estão situadas ao nível da prega palmar distal. Normalmente elas não se fixam a pele, e a sua parte radial se estende até a altura da MF do polegar e reforça a aponeurose tenar.

· LIGAMENTOS RETINACULARES:

# LIGAMENTO NATATÓRIO: grupo de fibras transversas com íntima relação com a pele e que forma a comissura interdigital entre os 4 últimos dedos. Sua principal função é limitar a abertura dos dedos. Ele dá expansões fibrosas para o dedo que constituem os ligamentos de GRAYSON E CLELAND que formam o túnel osteofibroso digital.

# LIGAMENTO DE GRAYSON: origina-se na face palmar da bainha fibrosa dos tendões flexores e dirige-se em ângulo reto até a pele perpendicular ao eixo do dedo e palmar ao pedículo vasculonervoso. Esse ligamento o pedículo de fazer uma corda de arco com a flexão do dedo. A sua porção mais resistente encontra-se nos ¾ médios da falange média.

# LIGAMENTO DE CLELAND: serve para fixar a pele aos planos profundos, mantendo a posição durante a extensão do dedo. Ele é dorsal ao feixe e suas fibras tem um trajeto obliquo. É constituído de tecido fibroso denso, situando-se em cada lado das IF’s indo do osso até sua inserção cutânea.

· LIGAMENTO RETINACULAR OBLÍQUO:

Tem uma estrutura tedinosa. Se origina na bainha dos tendões flexores ao nível do 1/3 proximal da falange proximal e dirige-se distal, dorsal e obliquamente, terminando na parte distal da bandeleta lateral, com a qual se insere na base da falange distal. É coberto pela bandeleta lateral em quase todo o seu trajeto e pelo ligamento retinacular transverso ao nível da IFP. Encontra-se relaxado na flexão da IFP e tenso na extensão. As deformidades em martelo quando se tem lesão associada do retinacular obliquo são maiores.

· LIGAMENTO RETINACULAR TRANSVERSO:

Formado por uma fina fáscia, porém resistente, origina-se na face palmar da cápsula articular da IFP e da bainha fibrosa dos flexores e insere na borda lateral do aparelho extensor. Tendem a se espessar nas reações inflamatórias locais. Evita a luxação dorsal das bandeletas laterais.

Ø ESTRUTURA VASCULAR DO PUNHO E DA MÃO:

· ARTÉRIAS:

# A ARTÉRIA ULNAR é geralmente mais calibrosa, acompanha o nervo ulnar no 1/3 distal do antebraço situando-se medialmente a ele. Passa juntamente com o nervo pelo canal de guyon onde, em virtude de sua situação superficial é vulnerável a traumatismos repetitivos que podem causar trombose. Distal ao canal divide-se em ramos superficial (principal) e profundo (secundário).

# A ARTÉRIA RADIAL divide-se ao nível do punho em um ramo superficial (secundário) e profundo (principal) o ramo secundário da radial se une com o ramo principal da ulnar para formar o arco palmar superficial que se localiza distalmente a borda inferior do retináculo dos flexores imediatamente abaixo da aponeurose palmar e superficial aos tendões flexores. O ramo profundo da artéria radial cruza a tabaqueira anatômica, penetra entre os feixes de origem do primeiro interósseo dorsal nas bases do 1º e 2º MTC, atingindo a região palmar onde se une ao ramo secundário da artéria ulnar formando o arco palmar profundo situando-se ao nível da base dos MTC’s cerca de 1,5 a 2 cm proximal ao arco palmar superficial abaixo dos tendões flexores profundos e acima dos interósseos e a adutor do polegar acompanhando o ramo profundo do nervo ulnar. Essas artérias dão origem as artérias metacarpianas palmares.

# O ARCO PALMAR SUPERFICIAL é a principal fonte de nutrição dos dedos médio, anular, mínimo e da metade ulnar do indicador (pode suprir o lado radial também).

# O ARCO PALMAR PROFUNDO é a principal fonte de irrigação do polegar através da artéria principal do polegar e da metade radial do indicador.

# A ARTÉRIA MEDIANA é um ramo muito fino da artéria interóssea anterior termina suprindo o nervo mediano no 1/3 distal do antebraço, porém, eventualmente pode continuar através do túnel carpiano participando da formação do arco palmar superficial.

A vascularização dorsal é realizada por ramos dorsais das artérias palmares.

· VEIAS:

Diferente das artérias, a distribuição das veias é preferencialmente dorsal. Na face palmar existe diminuta rede venosa superficial, cujos vasos tendem a correr paralelamente as pregas de flexão não cruzando-as. As comunicações entre as veias palmares e dorsais nos dedos ocorrem em toda extensão dos dedos, porém, principalmente ao nível das comissuras interdigitais.

A drenagem linfática, assim como venosa ocorre principalmente dorsal. É importante salientar que toda rede de drenagem linfática e venosa do dorso dos dedos passa pelo espaço entre as cabeças dos MTC’s através das veias e vasos linfáticos comissurais.

Ø ESTRUTURA NERVOSA DA MÃO:

· NERVO ULNAR:

Após passar pelo canal de guyon se divide em ramo sensitivo (ou superficial) e motor (ou profundo).

RAMO SUPERFICIAL: é quase totalmente sensitivo exceto por um ramo motor para o palmar curto. Inerva a pele da face palmar do 5º dedo e palmar ulnar do 4º dedo.

RAMO PROFUNDO é o ramo motor. Logo após sua emergência no canal ele acompanha o ramo profundo da artéria ulnar no espaço entre os músculos abdutor do dedo mínimo e flexor curto do dedo mínimo. A seguir passa através do oponente do dedo mínimo para chegar a profundidade da palma atrás dos tendões flexores dos dedos. O nervo continua seu curso junto com a artéria passando pelo arco do musculo adutor do polegar para terminar na cabeça medial e as vezes na lateral do flexor curto do polegar. Inerva todos os músculos hipotênares, todos os interósseos, os dois lumbricais ulnares, adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do polegar. 30% dos indivíduos possuem inervação ulnar da cabeça superficial do flexor curto do polegar.

É considerado um nervo protetor pois possui importância na defesa contra queimaduras além de ser considerado um nervo executor devido a sua importância motora da mão.

· NERVO MEDIANO:

Inerva a superfície palmar do polegar, indicador, médio e bordo radial do anular.

É considerado um nervo informador devido a sua importância para o tato de objetos.

· NERVO RADIAL:

Na mão possui apenas caráter sensitivo.

· ANASTOMOSES NERVOSAS:

# CANNIEU-RICHÉ: anastomose entre os fascículos do ramo motor tenar do nervo mediano e os fascículos do nervo ulnar na palma da mão. Encontrado em 100% das dissecções.

# BERRETINI: anastomose entre os ramos sensitivos do ulnar e mediano na palma da mão. 89% das dissecções.

# RAMOS SENSITIVOS DORSAIS: entre ulnar e mediano e também é muito comum.

Ø MTC:

· 1º:

Articulação em forma de sela com o trapézio. Tuberosidade para o abdutor longo do polegar. Inserção do flexor curto na porção medial.

· 2º:

Possui 3 facetas articulares: 1) trapézio, 2) trapezoide e 3) capitato. Na porção dorsaç se insere o extensor radial longo e uma parte do extensor radial curto. Na superfície volar se insere o flexor radial e a cabeça obliqua do adutor do polegar. Se articula com a base do 3º MTC medialmente.

· 3º

Articula-se com o capitato, base do 2º e 4º MTC. Possui uma proeminência óssea na porção dorso-radial denominada estiloide do 3ºMTC (ponto de inserção do extensor radial curto).

· 4º

Pequena e de formato quadrangular. Articula-se com o hamato e capitato. Articula-se com a base do 5º e 3º MTC. Não existe inserção tendinosa na sua base.

· 5º

Articulação em forma de sela com o hamato que possibilita maior mobilidade. Flexor ulnar do carpo se insere palmar e extensor ulnar dorsa

Ø ARTICULAÇÃO MF:

Articulação sinovial do tipo condilar. Faz flexão-extensão + abdução-adução. Flexão de 90º

Ø IFD:

Tipo sinovial em dobradiça. Faz flexo-extensão. Ao contrário da MF onde os ligamentos estão tensos na flexão, na IFP eles estão tensos em todas as amplitudes de movimento. A placa volar evita a hiperextensão. Flexão de 110º

Ø IFD:

Tipo sinovial em dobradiça. Faz flexo-extensão. A placa volar é mais fraca do que a da IFP. Flexão de 70º

Ø ESTRUTURA MUSCULAR DA MÃO:

· EXTENSORES EXTRÍNSECOS:

O mais importante é o extensor comum dos dedos. Origina-se proximalmente como uma massa única e divide-se proximal ao retináculo em 4 tendões que passam pelo 4º canal osteofibroso.

O retináculo é um espessamento da fáscia antebraquial profunda que se insere no rádio e dirige-se obliqua e distalmente em direção ulnar. Prende-se por septos conjuntivos ao extremo distal do rádio, formando 6 túneis. O retináculo passa por sobre a bainha do extensor ulnar do carpo e se insere no pisiforme e no piramidal (portanto, todos os tendões saem de seus compartimentos exceto o extensor ulnar do carpo após ressecção do retináculo).

Ao passar pelo retináculo os tendões são revestidos por bainhas sinoviais para evitar o atrito.

O primeiro compartimento extensor por onde passam o abdutor longo do polegar e extensor curto é o mais sujeito a variações anatômicas. Os tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar + o extensor longo do polegar marcam os limites da tabaqueira anatômica (local onde passam o sensitivo radial e o ramo profundo da artéria radial). O escafoide (proximal) e trapézio (distal) podem ser palpados na tabaqueira por fazer parte do seu assoalho.

Se preservamos a fáscia antebraquial proximal ao retináculo e a fáscia supratendínea, mesmo com lesão do retináculo não ocorrerá efeito em corda de arco dos extensores.

Os tendões extensores dos dedos são unidos entre si através de uma fina bainha chamada fáscia intertendínea. Inferiormente temos a fáscia interóssea (claramente divide em 2 compartimentos).

# PADRÃO MAIS COMUM DOS EXTENSORES COMUM:

1 próprio do indicador.

1 extensor comum para o indicador.

1 extensor comum para o dedo médio.

2 tendões extensores comum para o anular.

0 extensor comum para o mínimo

2 extensores próprios para o mínimo.

# CONEXÕES INTERTENDÍNEAS:

o TIPO 1: fina e filamentar. Principalmente entre o 2º-3º.

o TIPO 2: mais espesso e bem definido. Principalmente entre o 3º-4º.

o TIPO 3: banda tendinosa grossa entre o 3º e 4º MTC

TIPO 3R: conexão mais obliqua.

TIPO 3Y: é a divisão dos tendões em 2 metades.

O extensor próprio do indicador passa pelo 4º túnel e divide a mesma bainha. O extensor próprio do mínimo passa pelo 5º túnel localizado sobre a ARUD sendo o único essencialmente fibroso.

O dedo anular é o menos independente e tipicamente possui uma conexão intertendínea obliqua que se origina no extensor comum.

Pode ter conexão no indicador, porém, quando existe ela é bem visível e transversa ou em ângulo bem agudo.

• FLEXORES EXTRÍNSECOS:

 FLEXOR PROFUNDO: no 1/3 médio do antebraço se divide em 4 tendões. O tendão para o indicador é independente. Os demais tendões estão unidos entre si no 1/3 distal do antebraço ou no punho por conexões tendinosas e pelos lumbricais 3 e 4 ao nível da palma da mão.

 FLEXOR SUPERFICIAL: no 1/3 distal do antebraço se dividem em 4 tendões independentes. os 4 tendões superficiais, 4 profundos, flexor longo do polegar e nervo mediano passam pelo túnel do carpo. Logo após a polia A1 o superficial se divide em 2 fitas voltando a unir-se após a passagem do flexor profundo formando o quiasma de camper.

Os flexores superficiais e profundos possuem vínculas curtas e longas e são aproximados aos ossos pelas polias. As polias anulares são osteofibrosas e as cruciformes são membranosas. As polias A3 e A5 são muito estreitas.

 FLEXOR LONGO DO POLEGAR: se origina no 1/3 proximal do rádio (tuberosidade bicipital). Na tuberosidade do trapézio ele angula passando por entre os dois ossos sesamoides. É necessário que o extensor curto estabilize a falange proximal para que o flexor longo possa fletir isoladamente a falange distal.

Ø MUSCULATURA TENAR:

· ABDUTOR CURTO: é o mais superficial e mais volumoso. Origina-se do ligamento carpal e no tubérculo do escafoide, fibras com sentido obliquo em direção lateral se inserindo no sesamóide radialna MF. Envia fibras aponeuróticas que se inserem no dorso do polegar radial ao extensor longo do polegar. Além da abdução possui a função de fletir a falange proximal e estender a falange distal.

· FLEXOR CURTO DO POLEGAR: situado mais ulnar e profundo na região tenar. Se limita radialmente pelo oponente e ulnarmente pelo adutor. A sua cabeça superficial tem origem no ligamento carpal transverso e sua cabeça profunda se origina do trapézio e do capitato. A cabeça superficial se insere no sesamóide radial e a profunda nos dois sesamoides. As duas cabeças possuem inserções na base da falange e enviam expansão fibrosa para o lado dorso-ulnar do extensor longo do polegar. Sua ação principal é fletir a primeira falange e secundariamente estender a segunda falange.

· OPONENTE DO POLEGAR: músculo pequeno, situado profundamente na região tenar. É totalmente coberto pelo abdutor curto. Se origina no ligamento carpal transverso w na tuberosidade do trapézio, se insere no 1/3 médio radial do primeiro metacarpo. Faz adução palmar + rotação do 1º MTC.

· ADUTOR DO POLEGAR: é o mais profundo dos músculos tênares. Está anterior aos interósseos. É coberto pelos tendões flexores e limitado radialmente pelo flexor curto. Origina-se na diáfise do 3º MTC e tem dois feixes (obliquo e transverso). Se insere no sesamóide ulnar e na base da primeira falange do polegar enviando fibras dorsais que se inserem no bordo ulnar do extensor longo do polegar. Sua principal ação é adução do polegar, porém, secundariamente pode fletir a primeira falange e estender a segunda falange.

Ø MOVIMENTOS DO POLEGAR:

Flexão e extensão são usados para definir os movimentos da falange. O movimento de rotação é dividido em pronação e supinação.

Ø ARTICULAÇÕES DO POLEGAR:

· IF:

Tipo troclear e faz somente flexão e extensão. Possui forte estabilidade lateral. 90º de flexão e 10º de extensão

· MF:

Articulação do tipo condilar e permite flexão-extensão; adução-abdução. O movimento de flexão e extensão tem menos amplitude do que a dos outros dedos pois a cabeça MTC é menos arredondada e mais plana. O movimento de adução-abdução também é muito limitado, porém compensado pela mobilidade da articulação CMC.

· CMC:

Articulação do tipo sela. a superfície articular do trapézio é convexa no sentido anteroposterior e côncava no sentido transversal articula-se com a superfície análoga, porém inversa da base do 1º MTC. Faz antepulsão e retropulsão + abdução e adução. Também é capaz de gerar rotação (não permitida com a abdução ou adução).

Ø OPONENCIA DO POLEGAR:

Antepulsão + adução + pronação do 1º MTC / flexão + pronação da falange proximal / extensão da falange distal.

O movimento inverso é chamado de contra-oposição do polegar.

Ø MUSCULATURA HIPOTENAR:

· ABDUTOR DO DEDO MÍNIMO: é o mais superficial e mais ulnar dos músculos. Se origina no ligamento carpal transverso do carpo e na porção distal do pisiforme. Se insere na base da primeira falange e na borda ulnar do tendão extensor. A principal ação é abdução do 5º dedo, porém também faz flexão da MF e extensão das IFs.

· FLEXOR CURTO DO DEDO MÍNIMO: é um músculo frequentemente ausente. Ocupa posição superficial no lado radial do abdutor. Sua origem é o ligamento transverso do carpo e hámulo do hamato. Sua inserção é na base da falange proximal. Possui ação de fletir a MF.

· OPONENTE DO DEDO MÍNIMO: é o mais profundo. Tem origem no ligamento carpal transverso e hámulo do hamato. Inserção na diáfise do 5º MTC face antero-medial. Ele é totalmente coberto pelos músculos abdutor curto e flexor curto. A sua ação é puxar o 5º dedo para frente, rodando ligeiramente o 5º MTC.

Ø INTERÓSSEOS:

São classificados em dorsais e volares conforme a sua inserção no MTC.

· INTERÓSSEOS DORSAIS:

São 4. Originam-se das faces laterais dos MTC adjacentes, inserindo-se no dedo correspondente ao MTC onde tem origem mais volumosa a qual é sempre o mais próximo ao eixo da mão. O 1º

e 2º interósseo se inserem radial ao indicador e médio e o 3º e 4º se inserem ulnar no anular e mínimo. O músculo abdutor do dedo mínimo corresponde funcionalmente ao 5º interósseo dosal

· INTERÓSSEOS VOLARES:

São 3. Originam-se da face palmar do MTC correspondente ao dedo onde vão se inserir.

Os tendões dos interósseos passam dorsais ao ligamento intermetacarpiano transverso e possuem inserções profundas e superficiais.

· INSERÇÕES:

As inserções profundas ocorrem no tubérculo lateral da base da falange proximal e na superfície ventral da cápsula (placa volar) das MFs. Com exceção do 3º, todos os interósseos dorsais e o abdutor do dedo mínimo se inserem no tubérculo da base da falange proximal e todos sem exceção apresentam inserção capsular na placa volar da MF. Os 3 interósseos palmares e o 3º interósseo dorsal apresentam apenas a inserção capsular. Através das inserções profundas fazem abdução dos dedos pela ação dos interósseos dorsais e adução pelos palmares.

É importante lembrar que o tendão próprio do indicador pode causar certa adução do indicador, e o mesmo ocorre com o próprio do 5º dedo que pode afastar o dedo mínimo do anular.

Os interósseos evitam luxação dorsal da MF principalmente com as suas inserções na capsula articular.

O movimento de rotação axial dos interósseos é dado principalmente pelas suas inserções profundas.

Os interósseos de unem a banda sagital e juntamente com os lumbricais se inserem no aparelho extensor. Através dessa inserção fazem flexão da MF e extensão das IFs.

O primeiro interósseo dorsal não tem inserção na base da falange média e distal do indicador, portanto, não participa da formação do aparelho extensor.

Ø MÚSCULOS LUMBRICAIS:

São 4. O 1º e 2º são fusiformes com origem nos flexores profundos do indicador e médio. O 3º e 4º são bipenados com origem no flexor profundo do médio-anular e anular-mínimo. Desse modo unem os flexores profundos do médio, anular e mínimo na palma da mão.

O tendão passa ventralmente ao ligamento intermetacarpiano transverso. Após isso suas fibras se confundem com as dos interósseos, inserindo-se no mecanismo extensor no dorso da falange proximal. Se inserem no bordo dorso-radial. É o único músculo esquelético que não tem inserção óssea.

Sua função é realizar extensão das IFs independente da posição das MFs, ao contrário dos interósseos que fazem extensão das IFs somente com a extensão das MFs.

REF:

. Pardini A, Freitas A. Cirurgia da Mão: Lesões não-traumáticas. 2 ed. Rio de Janeiro: Medbook; 2008.







227 visualizações

(21) 2415-6071

Rua viúva Dantas, 80 - 316 Campo Grande, Campo Grande , Rio de Janeiro

©2019 por Dr Junot Neto. Orgulhosamente criado com Wix.com